Mencari contoh surat pernyataan CPNS terbaru dari berbagai instansi untuk anda pergunakan sesuai dengan peruntukannya. Anda bisa menyimak contoh dan cara membuatnya dibawah ini.
Sebelum kita membahas mengenai contoh surat pernyataan CPNS, anda harus terlebih dahulu pengertian dari surat pernyataan agar anda bisa mengetahui maksud dan tujuannya. Lalu apa itu surat pernyataan? Surat pernyataan adalah surat yang berisi pernyataan akan kesanggupan, kesediaan, kesepakatan, dan lain-lain yang berkaitan dengan suatu hal tertentu. Surat pernyataan mempunyai sifat resmi, legal, serta memiliki dasar hukum yang kuat sehingga dalam membuat surat pernyataan pada umumnya dibubuhi tanda tangan di atas materai.
Seperti kita ketahui bersama bahwa untuk menjadi seorang ASN atau aparatur sipil negara, para pelamar yang wajib warga negara Indonesia harus mengikuti seleksi CPNS atau PPPK yang diselenggarakan oleh Badan Kepegawaian Negara, dimana dalam prosesnya nanti, para peserta diwajibkan untuk membuat surat pernyataan bermeterai sebagai dokumen pelengkap.
Aparatur Sipil Negara (ASN) adalah profesi bagi Pegawai Negeri Sipil (PNS) dan Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) yang bekerja pada instansi pemerintah. Dasar hukumnya adalah Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2014 tentang Aparatur Sipil Negara.
Adapun kewajiban penggunaan meterai dalam surat pernyataan tercantum dalam penjelasan Pasal 1 Ayat 1 Huruf a Undang-Undang Nomor 13 Tahun 1985 tentang Bea Meterai yang berbunyi sebagai berikut.
“Pihak-pihak yang memegang surat perjanjian atau surat-surat lainnya tersebut, dibebani kewajiban untuk membayar Bea Meterai atas surat perjanjian atau surat-surat yang dipegangnya. Yang dimaksud surat-surat lainnya pada huruf a ini antara lain surat kuasa, surat hibah, surat pernyataan.”
Fungsi Surat Pernyataan
Seperti yang kami sebutkan diatas, bahwa surat pernyataan bersifat resmi serta memiliki dasar hukum yang kuat. Oleh karena itu, surat pernyataan tidak bisa dibuat sembarang atau hanya dibuat hanya karena persyaratan saja sebab pembuat surat pernyataan harus bertanggung jawab dengan pernyataan yang dibuatnya.
Lalu apa saja fungsi dari surat pernyataan? Anda bisa menyimaknya sebagai berikut.
Menjelaskan Secara Rinci Tentang Pernyataan
Fungsi pertama dari surat pernyataan adalah menjelaskan secara rinci tentang pernyataan apa yang ditulis di atas kertas. Jadi, jika dalam kemudian hari orang tersebut melanggar pernyataannya sendiri, maka bisa mendapatkan sanksi atau hukuman sesuai pelanggaran yang dibuatnya.
Sebagai Bukti yang Kuat
Surat pernyataan bisa menjadi bukti yang kuat apabila seseorang telah melanggar pernyataan yang telah disepakati bersama. Dengan begitu, proses hukuman bisa dijalankan sesuai dengan aturan yang berlaku.
Sebagai Dokumen Pendukung
Dan fungsi terakhir dari surat pernyataan yakni sebagai dokumen pendukung. Sebagai contoh, dimana anda baru saja diterima sebagai pegawai di suatu perusahaan besar, dan untuk menjaga nama baik perusahaan, ketika ingin tanda tangan kontrak, terdapat surat pernyataan di mana anda tidak pernah melakukan kegiatan negatif sebelumnya.
Format Surat Pernyataan
Walaupun tergolong surat resmi dan memiliki pertanggung jawaban didepan hukum, untuk membuat surat pernyataan pun tidak sulit. Dimana di dalam surat pernyataan terdapat nama jelas, isi yang menerangkan dengan jelas pernyataan, serta tanda tangan. Berikut format surat pernyataan.
- Judul surat pernyataan
- Identitas pembuat surat (Nama, tanggal lahir, alamat, nomor telepon)
- Isi pernyataan
- Penutup
- Tempat dan tanggal pembuatan surat
- Nama jelas dan tanda tangan pembuat surat pernyataan yang dilengkapi materai.
Contoh Surat Pernyataan CPNS
Agar anda tidak bingung, bagaimana cara membuat surat pernyataan ini. Berikut contoh surat pernyataan CPNS dari berbagai instansi yang bisa anda simak sebagai berikut.
Contoh Surat Pernyataan CPNS Kementerian Kesehatan
Berikut contoh surat pernyataan CPNS dari situs Casn.kemkes.go.id.
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ………………………………………………………….
Tempat dan Tanggal Lahir : ………………………………………………………….
NIK : ………………………………………………………….
Pendidikan : ………………………………………………………….
Jabatan yang dilamar : ………………………………………………………….
Dengan ini menyatakan sesungguhnya saya:
Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
Tidak berkedudukan sebagai CPNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan persyaratan jabatan yang dilamar;
Tidak mengonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, prekursor, dan zat adiktif lainnya;
Tidak merokok baik berupa rokok konvensional maupun rokok elektrik dan sejenisnya;
Bersedia ditempatkan di mana saja pada saat diangkat sebagai CPNS di lingkungan Kementerian Kesehatan1);
Bersedia bekerja dalam sistem shift (pembagian waktu kerja) dan on call 24 jam (termasuk hari libur dan atau libur nasional);
Bersedia ditempatkan di wilayah kerja KKP dan mampu melakukan kegiatan kekarantinaan antara lain2:
a. Melakukan pemeriksaan kapal dalam karantina baik di dermaga maupun lepas pantai dengan menggunakan tangga tali atau tangga biasa;
b. Melakukan pemeriksaan kesehatan pesawat penumpang dan barang di bandar udara;
c. Melakukan pemeriksaan kendaraan darat dan orang lintas negara di Pos Lintas Batas Darat Negara (PLBDN).
Mampu berbahasa Inggris aktif
Tidak sedang menjalani Program Pendidikan Dokter Spesialis-Subspesialis/Program Pendidikan Dokter Gigi Spesialis-Subspesialis
Apabila diterima menjadi CPNS Kementerian Kesehatan, tidak mengajukan pindah dari unit penempatan selama 5 (lima) tahun sejak diangkat sebagai CPNS dan tidak mengajukan pindah selama 10 (sepuluh) tahun dengan alasan pribadi dari Kementerian Kesehatan sejak diangkat sebagai PNS. Apabila saya tetap mengajukan pindah sebagaimana dimaksud, maka saya dianggap mengundurkan diri.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila pada kemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia untuk membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi CPNS Kementerian Kesehatan Tahun 2023.
…………………….., …………………….. 2023
Yang membuat pernyataan,
(Meterai Rp10.000 dan tanda tangan)
(Nama Lengkap)
Keterangan:
Khusus bagi jabatan Dosen Asisten Ahli dengan penempatan Politeknik Kesehatan di lingkungan Kementerian Kesehatan
Khusus bagi penempatan Kantor Kesehatan Pelabuhan;
Khusus bagi pelamar dengan kualifikasi pendidikan dokter/dokter gigi.
Contoh Surat Pernyataan CPNS Badan Kepegawaian Negara
Simak contoh surat pernyataan dari situs Bkn.go.id.
SURAT PERNYATAAN DATA DIRI PELAMAR
Nama :
NIK :
Tempat/Tanggal Lahir :
Agama :
Alamat :
Nomor HP :
Email :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:
Warga Negara Indonesia yang bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;
Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
Tidak berkedudukan sebagai CPNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia.
Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
Tidak mengonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, prekursor, dan zat adiktif lainnya;
Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia dan satuan kerja/unit di lingkungan BKN; dan
Bersedia mengabdi di BKN dan tidak akan mengajukan pindah antar unit kerja di lingkungan BKN maupun pindah instansi dengan alasan apapun sekurang-kurangnya 12 (dua belas) tahun sejak terhitung mulai tanggal CPNS, kecuali terdapat kebutuhan organisasi.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
…………………….., …………………….. 2023
Yang membuat pernyataan,
(Meterai Rp10.000 dan tanda tangan)
Contoh Surat Pernyataan CPNS Kementerian Hukum dan HAM
Simak contoh surat pernyataan CPNS dari laman Cpns.kemenkumham.go.id.
SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :
Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
Alamat :
Pekerjaan pada KTP :
Jenjang pendidikan :
Program Studi/ Jurusan :
Jabatan yang dilamar :
Nomor telepon/HP :
Alamat e-mail :
Merupakan Pelamar Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) Kementerian Hukum dan HAM, menyatakan dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak siapapun bahwa saya :
Warga Negara Indonesia yang bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia dan taat kepada Pancasila, UUD 1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia;
Memiliki Karakteristik Pribadi selaku penyelenggara Pelayanan Publik;
Mampu berperan sebagai perekat NKRI;
Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan;
Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai PNS, anggota TNI / POLRI, Pegawai BUMN / BUMD atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil atau Pegawai Negeri Sipil, prajurit TNI, anggota Polri, dan siswa sekolah ikatan dinas Pemerintah;
Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
Memiliki jenjang pendidikan dan program studi dengan kualifikasi pendidikan sesuai persyaratan jabatan;
Sehat jasmani, rohani dan jiwa/mental;
Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau sejenisnya;
Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau Negara lain yang ditentukan oleh Kementerian Hukum dan HAM;
Tidak akan mengajukan permohonan pindah wilayah, jabatan dan / atau penyesuaian ijasah selama 8 tahun sejak TMT PNS atau pindah instansi selama 10 tahun sejak TMT PNS;
Memenuhi seluruh persyaratan yang ditentukan sesuai dengan jabatan yang saya lamar dan seluruh dokumen unggah serta data yang saya berikan adalah benar bukan palsu.
Apabila salah satu pernyataan pada angka di atas ditemukan atau terbukti berseberangan atau tidak sesuai atau tidak benar, maka saya bersedia digugurkan keikutsertaan seleksi atau digagalkan kelulusan akhir saya atau tidak diproses penetapan Nomor Induk Pegawai (NIP) atau dibatalkan keputusan pengangkatan CPNS.
…………………….., …………………….. 2023
Yang membuat pernyataan,
(Meterai Rp10.000 dan tanda tangan)
(Nama Lengkap)
Catatan :
Urutan nomor di atas wajib urut dan tidak boleh ada yang tidak termuat. Apabila ada point yang tidak termuat maka peserta dianggap tidak setuju dengan point tersebut sehingga dapat digugurkan.
Contoh Surat Pernyataan CPNS Kementerian Perencanaan Pembangunan Nasional/Bappenas
Ini contoh surat pernyataan CPNS dari laman Rekrutmen.bappenas.go.id.
SURAT PERNYATAAN
Kepada Yth.
Menteri PPN/Kepala Bappenas
di Jakarta
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : …
Tempat/Tanggal Lahir : …
Jenis kelamin : …
Pendidikan/Universitas : …
Alamat Domisili : …
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih.
Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai PNS, anggota TNI/POLRI, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta.
Tidak berkedudukan sebagai CPNS atau PNS, anggota TNI/POLRI.
Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat dalam politik praktis.
Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau sejenisnya (Surat Keterangan Bebas Narkoba/NAPZA dari Rumah Sakit Pemerintah setempat yang masih berlaku wajib dilengkapi setelah peserta dinyatakan lulus pada pengumuman kelulusan akhir sebagai CPNS).
Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan.
Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan jabatan yang dilamar.
Tidak bertato / bekas tato dan tindik / bekas tindik anggota badan lainnya selain di telinga kecuali yang disebabkan oleh ketentuan agama atau adat.
Bersedia ditempatkan di unit kerja manapun di lingkungan Kementerian PPN/Bappenas.
Bersedia membayar kerugian (ganti rugi) kepada Kas Negara Republik Indonesia dan menyerahkan bukti setoran kepada Biro Sumber Daya Manusia, Kementerian PPN/Bappenas sebesar Rp. 35.000.000,- (tiga puluh lima juta rupiah) apabila mengundurkan diri dengan alasan apapun setelah dinyatakan lulus seluruh proses seleksi atau mengundurkan diri selama masa kerja kurang dari 10 (sepuluh) tahun sejak pengangkatan sebagai Pegawai Negeri Sipil (CPNS) Kementerian PPN/Bappenas.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi CASN Kementerian PPN/Bappenas Tahun Anggaran 2021.
Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
…………………….., …………………….. 2023
Yang membuat pernyataan,
(Meterai Rp10.000 dan tanda tangan)
(Nama Lengkap)
Contoh Surat Pernyataan CPNS Kementerian Dalam Negeri
Berikut contoh surat pernyataan CPNS dari laman Infocpns.kemendagri.go.id.
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Nomor KTP/Identitas :
Pendidikan :
Jabatan yang dilamar :
Jenis Kelamin :
Agama :
Alamat :
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
Warga Negara Republik Indonesia yang bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia dan taat kepada Pancasila, UUD 1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia;
Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih.
Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta.
Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS), PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia.
Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis.
Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan.
Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan persyaratan jabatan yang dilamar.
Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau sejenis.
Menyandang disabilitas sesuai surat keterangan dari dokter rumah sakit pemerintah/Puskesmas yang menerangkan jenis dan derajat kedisabilitasannya (Khusus Penyandang Disabilitas) *
Memiliki keturunan Papua/Papua Barat berdasarkan garis keturunan orang tua (Bapak dan/atau Ibu asli Papua/Papua Barat). (Khusus Putra/Putri Papua dan Papua Barat) **
Seluruh dokumen unggah dan data yang saya berikan pada portal SSCASN atau saat pemberkasan proses penetapan NIP adalah benar/bukan palsu.
Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau Negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.
Bersedia mengabdi pada Kementerian Dalam Negeri dan tidak mengajukan pindah dengan alasan apapun sekurang-kurangnya selama 10 (sepuluh) tahun terhitung sejak diangkat sebagai PNS.
…………………….., …………………….. 2023
Yang membuat pernyataan,
(Meterai Rp10.000 dan tanda tangan)
(Nama Lengkap)
Catatan
Poin pernyataan bertanda * wajib dicantumkan bagi pelamar kebutuhan khusus penyandang disabilitas.
Poin pernyataan bertanda ** wajib dicantumkan bagi pelamar kebutuhan khusus Putra/Putri Papua dan Papua Barat.
Poin pernyataan bertanda * dan ** wajib dihapus bagi pelamar kebutuhan umum yang tidak menyandang disabilitas dan bukan keturunan asli Putra/Putri Papua dan Papua Barat serta mengubah poin nomor 11 menjadi nomor 9, dan seterusnya sehingga bagi pelamar umum hanya terdapat 11 poin pernyataan.
Apabila ada poin yang tidak termuat maka peserta dianggap tidak setuju dengan poin tersebut sehingga dapat digugurkan.
Demikian informasi mengenai contoh surat Pernyataan CPNS Tahun 2023 dari Berbagai Instansi yang bisa menjadi referensi anda dalam membuat surat pernyataan CPNS sesuai dengan kebutuhan anda. Terima kasih.
